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“织密基金监管网,共筑医保防护线”集中宣传

来源:    作者:    点击数:3020    更新时间:2022-04-08
一、什么是医保信用“黑名单”?
按照国家、省、市关于医疗保障信用体系建设工作的部署,大连市医疗保障局印发了《大连市医疗保障信用“黑名单”管理试行办法》(大医保发〔2019〕98号),定点医药机构及参保人存在违反法律法规及相关政策规定、弄虚作假骗取医疗保障基金等失信行为,性质恶劣、在社会上造成不良影响的,被列入医保信用“黑名单”,在“信用大连”网站公示,公示期3年,公示期间与政府其他部门实施联合惩戒。

二、那些行为会被列入医保信用“黑名单”?
(一)定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出,情节严重、性质恶劣、涉案金额较大、造成不良社会影响,医疗保障行政部门应列入医保信用“黑名单”。
(二)参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇,情节严重、性质恶劣、涉案金额较大、造成不良社会影响,医疗保障行政部门应列入医保信用“黑名单”。

三、被列入医保信用“黑名单”会受到如何惩戒?
医疗保障行政部门对列入医保信用“黑名单”的定点医药机构、参保人,采取下列惩戒措施:
纳入大连市社会信用体系,实施政府多部门的联合惩戒,具体为:市委组织部限制考录公务员;按干部管理权限限制其担任国有独资、控股或参股公司法定代表人、董事、高级管理人等,已担任的,提出其不再担任相关职务的意见;市财政局限制失信企业参与政府采购活动、享受政府补贴性资金和社会保障资金支持;中国人民银行大连支行限制其融资;市人社局限制获取政府补贴;市发改委将失信信息作为选择基础设施和公用事业特许经营等政府和社会资本合作伙伴的重要参考因素,限制其成为项目合作伙伴;市税务局列为重点监督检查对象等惩戒措施。

四、发现欺诈骗保行为如何处理?
根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条,社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。
根据第八十八条,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

五、定点医疗机构的常见欺诈骗保行为有哪些?
1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为;
2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为;
3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;
4.协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为;
5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用等行为;
6.串换药品、器械、诊疗项目等行为;
7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;
8.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为;
9.在特殊治疗项目,如肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目中有欺诈骗保行为;

六、定点药店常见欺诈骗保行为有哪些?
1.伪造虚假凭证或串通参保人通过空刷卡或采用刷卡后现金退付、药品回购等手段套取医保基金的行为;
2.将医保目录范围之外的项目按目录内项目申报医保结算的行为,如购买生活用品串换成药品、物品等;
3.为非定点零售药店或其他机构提供费用结算及其他违法违规的行为。

七、参保人那些行为属于欺诈骗保行为?
1.冒用他人社保卡就医;
2.将本人社保卡转借他人使用;
3.伪造变造医疗文书、医疗费用票据等虚假材料骗取医保待遇;
4.与定点服务机构串通,串换、多记、虚记医保项目费用、空刷社保卡及配购与本人疾病无关药品等;
5.恶意超量或重复配购同类药品。