医保宣传

2023年异地就医经办指南

发布时间:2023-06-05 10:20:39     阅读量:6151

                                                                                                

一、服务平台

    1.微信公众号:大连市医保局

2.网上服务大厅http://ggfw.ybj.dl.gov.cn(电脑端)

3.APP:国家医保服务平台“国家异地就医备案”微信小程序、辽事通e大连、银联云闪付、支付宝、一体化政务服务平台、交通银行中国银行等。

4.医保服务大连各交通银行网点指定医院工作站、街道社区村镇等

5.智能客服:微信公众号“大连市医保局”→服务大厅→医保问答

6.工作时间咨询热线:0411-83709222

7.异地就医专用邮箱:dlybydjy@163.com

8.联网报错处理:省内省际技术群、微信公众号、专用邮箱

9.各办事处异地就医服务电话(区号0411):市中心83709182、金普新区65891688、旅顺81616292、普兰店83168696、瓦房店85687559、庄河89725672、长海89889617、长兴岛85283021、高新园区84820900。

10.查询联网医疗机构各地医保经办机构电话国家医保服务平台APP→异地就医“国家异地就医备案”微信小程序

11.领取电子医保凭证医保码微信公众号及公共服务APP均可领取,在全国各地支持电子凭证的联网医药机构就医购药时,代替社保卡扫码结算。

12.医保直接结算和电子凭证服务范围:全国境内地区(国外及港澳台除外)联网医疗机构或药房。大连全部定点医药机构均支持。异地就医备案后支持就医地和大连市就医直接结算。

二、异地就医使用社保卡或医保码直接结算报销

异地门诊联网定点医疗机构

1.直接在各地联网门诊(包括药房)使用职工个人账户。

2.省内高值药品门诊慢特病可认定登记并直接结算。

3.已进行门诊慢特病登记的透析、器官移植或骨髓移植抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗等可直接结算。

4.异地安置可使用门诊统筹直接结算。

异地转诊(即临时异地就医)

1.适用范围:大连市参保人员转外就医。

2.备案流程(任选一种):自动备案。异地门诊或入院出示社保卡或医保码时自动备案。②网上自助微信公众号“大连市医保局”(或其它服务平台→服务大厅→异地就医备案→新增申报→安置区类型“临时外出”→异地行政区选就医省市→提交。人工服务电话0411-88857000医保服务站

3.变更或取消:完成异地结算可随时更换就医地重新备案。

4.有效期:一年内有效不限就医结算次数、不限联网医院等级

异地安置(长居、工作)

1.适用范围:大连市医保参保人员长期境内异地居住(工作)。①退休人员。②大连户籍的个体及城乡居民(学生除外)。单位在职职工派驻异地工作半年以上的。④自主择业军转人员

2.备案材料:①本人异地居住证明(异地户口簿或居/暂住证或房产证等)承诺备案的6个月内补齐。本人没有的可提供直系亲属的异地户口簿或房产证及亲属关系证明。②单位外派的提供异地工作证明(劳动合同和外派证明)。大连户籍的学龄前儿童可提供监护人(父母之一)异地社保缴费证明或异地户籍/异地房产证和出生医学证明。

3.备案流程:微信公众号“大连市医保局”(或其它服务平台→服务大厅→异地就医备案→新增申报→安置区类型“异地安置”→安置地选居住省市→居外地址→上传备案材料的照片→提交→1个工作日在此查看结果。

4.变更或取消:备案生效半年后可申请。

5.有效期:一直有效直至取消或变更。

6.临时到其城市就医自动备案或自助备案。

有关问题

1.须知提前激活社保卡或医保码②异地直接结算标准按就医地目录和大连市政策。在大连就医结算

2.未直接结算的处理:符合大连市医保支付范围的住院、门诊慢特病等全额现金医疗费,一年内通过微信公众号大连市医保局“异地就医报销申报”提交收据和明细原件、复印病志等

3.联网报错处理:服务不通联网平台升级维护等待恢复网络超时反复操作③其余情况就医地医院通过省内/省际技术群@发送协同处理。④医院要求个人联系将报错电脑拍照截图(内容提示含“大连市”字样)个人信息和联系电话发送邮箱dlybydjy@163.com技术排查。

、全额现金垫付医疗费审核报销

(一)审核材料:本人须有激活的社保卡1.全额付款收据及明细原件(治疗后一年内、无任何报销)。2.门诊或住院病案复印件(恶性肿瘤放疗须提供放疗计划病案)。3.身份证社保卡或银行类储蓄卡复印件。5.癌症化疗异地结算单、收据原件及出院小结(补充报销年度异地首次化疗后起付标准差额部分)。

(二)办理流程:微信公众号“大连市医保局”服务大厅“异地就医报销申报”提交图片“审核通过”后选择属地医保中心地址邮寄送达→“支出记录”查询报销权益证明打印下载电子结算单(分割单)

(三)报销付款:交齐材料后按照大连市医保范围报销,约20个工作日,向本人社保卡银行账户(须提前激活金融功能)或申报的本人银行卡拨付报销款,如因银行数据、系统原因、卡异常、补充材料、在院未结算、核查认定等情况可能延长办结。因死亡或未成年等特殊原因无法向本人付款的,可提交本人死亡证明、公证书或全部继承人签署的同意委托授权书,直系亲属身份证及证明、银行卡、待遇领取承诺书。

(四)报销后材料存档作为基金支付的审计凭证,不退回、不查询。

、参加异地医疗保险、居住在大连市的人员

(一)参保地备案:激活本人社保卡或医保码在参保地医保服务平台(或国家医保服务平台)异地就医备案。

(二)就医流程:备案生效在大连市各联网定点医机构就医持异地社保卡或医保按参保地政策直接结算住院费、普通门诊统筹、个人账户(联网药房也可用)、门诊慢特病联网病种、认定符合的省内门诊使用高值药品。

常见问题解答

1.2023年度大连市基本医疗保险缴费标准:

保险类型

人员类别

个人缴费标准

城乡居民基本医疗保险

成年居民

440元/年(低收入人员40%

未成年居民

350元/年(低收入人员40%

低保(困难)人员

0元

大学生

350元/年

城镇职工基本医疗保险

灵活就业人员

2022年7月1日后调整为437.46元/月

在职职工

用人单位以实际缴费工资为缴费基数,以21873元/月为上限基数,以4374.6元/月为下限缴费基数。

 

2.门诊慢特病联网结算待遇

1参保职工

序号

病种

起付标准

保内支付比例

年度支付限额

1

恶性肿瘤门诊放化疗

/

85%

统筹基金年度限额

2

尿毒症透析

/

94%

7300元/月

3

器官移植抗排异治疗

/

85%

认定第1个月7600元,第2到3个月6200元,第4到6个月5400元,第7到12个月4400元,第13个月之后4000元

异地安置人员的高血压、糖尿病按照普通门诊统筹待遇标准直接结算

 

2参保居民    

序号

病种

起付标准

保内支付比例

年度支付限额

1

恶性肿瘤门诊放化疗

/

80%

统筹基金年度限额

2

尿毒症透析

/

80%

6000元/月

3

器官移植抗排异治疗

/

80%

认定第1个月7000元,第2到3个月6000元,第4到6个月5000元,第7到12个月4000元,第13个月之后3600元

异地安置人员的高血压、糖尿病按照普通门诊统筹待遇标准直接结算

3.大连市职工医保人员异地就医待遇是怎样的?

职工医保
灵活就业

门诊统筹(大连+异地安置)

大连住院+异地安置住院

异地转诊/临时外出住院

起付标准

保内支付比例

年度限额

起付标准

支付比例

起付标准

保内支付比例

在职

退休

在职

退休

在职

退休

特殊三级

1000

50%

55%

12000

1200

85%

92.5%

1500

75%

85%

其他三级

700

50%

55%

850

85%

92.5%

1500

75%

85%

二级

500

60%

65%

500

88%

94%

1250

78%

85%

一级

300

70%

75%

300

90%

95%

750

80%

85%

 

4.大连市居民医保人员异地就医待遇是怎样的?

居民医保(大学生)

门诊统筹(大连)

门诊慢特病(大连+异地)

住院(大连+异地)

起付标准

支付比例

年度限额

认定病种

支付比例

起付标准

支付比例

特殊三级

500

50%

500

耐药性结核病、恶性肿瘤及白血病放化疗、血友病重型、透析、机体功能障碍的康复治疗

80%

300

75%

三级

350

50%

系统性红斑狼疮

70%

300

75%

二级

250

55%

器官移植抗排异治疗

80%月限额(术后1m7千,2-3m6千,4-6m5千,7-12m4千,,13m后3600元)

200

85%

一级基层

150

60%

恶性肿瘤内分泌治疗、镇痛治疗、严重精神障碍、艾滋病、癫痫、血友病轻中型、其他内分泌代谢疾病、丙肝治疗

80%季度限额

100

90% 95%

2023年之前已认定享受原门诊规定类病种(精神分裂症除外)和慢性心力衰竭待遇的,年度限额提高至2000元。

 

 

居民医保(未成年及成年)

门诊统筹(大连+异地安置)

医院级别

大连+异地安置住院

异地转诊/临时外出住院

起付标准

支付比例

年度限额

起付标准

支付比例

起付标准

支付比例

未成年

成年人

未成年

成年人

未成年

成年人

未成年

成年人

未成年

成年人

特殊三级

500

1000

50%

500

特殊三级

300

1200/850

75%

65%

750

1500

70%

55%

其他三级

350

700

50%

其他三级

300

600

75%

70%

750

1500

70%

60%

二级

250

300

55%

二级

200

500

85%

80%

500

1250

75%

70%

一级基层

150

150

60%

一级

100

300

90%

85%

250

750

80%

75%

大连传染病和精神疾病专科医院

150

150

60%

基层

100

100

95%

90%

/

/

/

/

2023年之前已认定享受原门诊规定类病种(精神分裂症除外)和慢性心力衰竭待遇的,年度限额提高至2000元。

 

5.高值药品认定及待遇:

    患者或家属持相关就医资料(加盖病案室印章的病案首页、出院小结、病理报告、基因检测报告、认定相关检查化验单、影像学资料等)、慈善赠药相关资料复印件、身份证、社会保障卡(或医保电子凭证),到具有高值药品处方资格的医院(大连省内就医地)申请认定。符合医保支付范围的,由个人先行自付20%后,职工基本医疗保险统筹基金再按80%比例支付,居民基本医疗保险统筹基金再按70%比例支付。省内异地就医的支持互认。

6.异地住院报销有哪些注意事项?

答:异地住院联网结算的按照就医地规定。现金垫付报销的按照参保地目录政策:实名制住院病情真实。出入院标准、住院治疗及待遇支付均遵循合理原则。出院带药:符合病种住院治疗的口服药物按医嘱报销15天量,外用中草药(包)、注射液、针剂和出院后诊疗项目等均不予报销。急性中枢性神经系统疾病及损伤治疗后的康复治疗期为6个月(其它疾病为3个月),逾期康复医疗费用不予报销。

不予报销的情况:普通门急诊医疗费用(异地安置除外)。②非定点医院医疗费用。院前救护车的各项费用。医保卡因欠费、毕业销户或补缴待遇审核期等原因封锁。收据、明细不真实住院病案身份信息不符、材料不全或未加盖有效印章。⑥违反出入院标准和合理原则。⑦与病案记录和医嘱不符或与申报病种治疗无关的收费项目。⑧基本医疗保险规定不予支付的情形和项目如整形修复、工伤、第三方责任、辅助生殖、违法违规等

7.出国以及到港、澳、台地区发生的医疗费用可以报销吗?

答:出国以及到港、澳、台地区发生的医疗费用,基本医疗保险不予支付。

8.灵活就业人员欠费后,在异地住院可以办理申报并享受医保待遇吗?

答:灵活就业人员中断医保缴费暂停统筹期间,不能享受医保待遇,因此不能办理异地住院申报和住院费报销,医保状态恢复正常后才可享受医保待遇。建议灵活就业人员按时缴费,保障个人待遇。

9.外出务工人员异地居住证暂未办下来如何办理异地就医备案?

答:长期居外人员可登录微信公众号“大连市医保局”(或国家医保服务平台等公共服务APP)自助办理“异地安置”备案异地居住证等暂未办下来的可承诺备案,半年内及时补充。

 

温馨提示:异地就医人员应实名制住院,不得提供虚假收据明细及病案等就医材料。一经查实骗取医保待遇行为,将追究其法律责任,并由行政部门决定予以行政处罚,列入信用“黑名单”,在“信用大连”及“大连市医疗保障局”官方网站公示,公示期3年

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